滑县人民政府办公室关于做好2016年度城镇居民基本医疗保险参保缴费工作的通知

滑政办〔2015〕106号

 各乡（镇）人民政府，产业集聚区管理委员会，县人民政府各部门及有关单位：

    为确保我县2016年度城镇居民基本医疗保险参保缴费工作顺利开展，根据《河南省人力资源社会保障厅河南省财政厅关于转发人力资源社会保障部财政部人社部发〔2015〕11号文件做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（豫人社医疗〔2015〕9号）精神，现就做好我县2016年度城镇居民基本医疗保险参保缴费工作及其有关规定通知如下：

一、参保范围

（一）具有本地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专，下同），少年儿童和其他非从业居民；

（二）长期居住本地的外地户籍人员；

（三）长期停产、半停产的困难企业职工及其他参加职工医保缴费确有困难的，在中断职工医保关系后也可选择参加居民医保。

二、缴费时间

2016年度居民基本医疗保险（以下简称居民医保）集中参保缴费时间为2015年10月12日至11月20日。

三、个人缴费标准

18周岁以上（含18周岁，下同）的居民个人缴费标准为130元（其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费70元，其余60元从县医疗救助资金中解决）。

中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下居民个人缴费标准为90元（其中属于低保对象或重度残疾的学生、少年儿童和其他18周岁以下居民个人缴费70 元，其余20元从县医疗救助资金中解决）。

四、待遇标准

（一）住院医疗待遇

一个保险年度内，参保居民在同级别定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付标准降为相应级别定点医疗机构起付标准的50%；因病需转院治疗的，按最高级别定点医疗机构起付标准支付起付线。

一个保险年度内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

（二）门诊重症慢性病待遇

居民医保门诊重症慢性病的病种范围、报销范围、鉴定标准、限额标准与职工医保相关规定一致。参保居民发生的符合规定的门诊慢性病医疗费不设起付线。甲类药物和普通诊疗费统筹基金支付比例为70%。乙类药物、合资药物、进口药物及特检特治等医疗费须由个人先按规定比例自付后，再由统筹基金按甲类药物和普通诊疗费比例支付。

恶性肿瘤的门诊放化疗费用支付比例为80%，尿毒症血液透析门诊治疗费支付比例为85%。

（三）门诊统筹待遇

居民医保门诊统筹筹资标准为每人每年40元，从居民医保基金中列支，单独列帐管理。参保居民门诊统筹不设起付线。在参保年度内，居民门诊统筹基金支付比例为60%，最高支付限额为200元（享受门诊慢性病医疗待遇的参保居民不享受门诊统筹医疗待遇）。

（四）计划内分娩婴儿医保待遇

对于当年出生未能参保的计划内分娩婴儿，其父或母亲参加本地居民医保的，可凭婴儿父或母亲身份证明以及婴儿出生医学证明或户口证明，以参保父或母亲身份享受当年居民医保待遇，与参保父或母亲执行一个年度内的待遇标准（父或母亲只可选择一方，不得交叉选择）；其父母均未参加本地居民医保的，自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的，自参保之日起享受当年居民医疗保险待遇。参保缴费之日正在住院治疗的，当次住院医疗费用自入院之日起计算；超过3个月办理的，按照其他居民参保缴费的规定执行。

（五）参保居民生育医疗待遇

将参保居民生育医疗费纳入基本医保保障范围。对参保的计划内孕（产）妇住院分娩医疗费实行定额报销。住院分娩医疗费用低于定额标准的据实结算，超过定额的按照定额标准结算。平产定额标准为：县级医院600元，市级及市级以上医院700元；剖腹产定额标准为：县级医院1500元，市级及市级以上医院1800元。

（六）居民大病保险                        

居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨。筹资标准为每人每年25元。

居民大病保险起付线：2016年度，18周岁以上参保居民大病保险起付线为1.5万元；中小学阶段的学生、少年儿童、普通高校学生和其它18周岁以下参保居民大病保险起付线为1万元。

居民大病保险支付比例：一个保险年度内累计发生的合规自付医疗费（不含自费部分）超过起付线以上的，按数额分段由大病保险按比例支付。起付线以上至5万元（含）部分，支付比例为50%；5万元以上至10万元（含）部分，支付比例为70%；10万元以上部分，支付比例为90%。

一个参保年度内，居民大病保险最高支付限额为20万元。

五、部门职责

　（一）各乡（镇）人民政府、产业集聚区管理委员会负责本辖区内居民参保的组织协调、宣传发动、申报登记和医保费收缴、信息录入、办证等工作，按时间节点保质保量完成居民医保征缴扩面目标任务。

（二）县人力资源和社会保障局负责全县居民基本医疗保险工作的实施、管理和监督，县医保中心负责政策解释、咨询服务、业务指导和医疗待遇审核支付等经办管理工作。

　（三）县财政局负责划拨政策性财政补助资金，并审核、监督医保基金运行。

　（四）县民政局、县残联负责提供低保对象、重度残疾人员的详细资料，做好人员核实、续保等工作，并保证低保、重残等特殊群体的补助资金及时足额到位。

（五）县卫生局、食药监局负责加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

（六）县教体局负责对城区规划范围内的在校中小学生进行参加居民医保的宣传动员，力争全部纳入居民医疗保险范围，并做好统一参保登记和缴费工作。

（七）县委县政府督查室要加强对各乡镇居民医疗保险开展情况进行督导，对工作不力、进展缓慢的乡镇定期进行通报批评。

　六、工作要求

　（一）加强领导，认真组织实施。居民基本医疗保险是由政府组织和实施的一项惠民工程。各乡（镇）、产业聚集区要高度重视，把其列入重要议事日程，成立工作领导小组，研究制定工作方案。做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，具体工作专人抓，把居民医保征缴扩面工作领导好、组织好、落实好。县级有关部门要认真履行职责，强化沟通协作，保持认识上统一、工作上协调、行动上一致，按照各自承担的目标任务，加大工作力度，加快推进速度，确保居民医保参保扩面工作保质保量按时完成（各乡镇、产业集聚区参保扩面任务目标附后）。

　（二）加强政策宣传。各乡（镇）人民政府、产业集聚区管委会及有关部门要进一步加大宣传力度，不断提高群众参保意识和参保积极性。要充分发挥乡(镇)直和产业集聚区有关部门、村委会（社区）的一线组织机构的作用，按照县政府确定的工作计划，深入细致做好居民基本医疗保险的宣传、动员和参保筹资等工作，全力争取群众的理解、支持和参与，积极吸引居民参保，做到应保尽保。

（三）规范医疗服务，加强定点医疗机构管理。定点医疗机构要加强内部管理，自觉主动控制医疗费不合理增长，严把入（出）院关,要合理检查、合理用药、合理治疗,杜绝开大方、乱检查和冒名顶替、挂床住院等违规现象的发生。建立健全疾病检查、治疗、用药的规范、制度和自律机制，为参保人员提供优质的医疗服务，确保参保患者得到及时有效的医疗救治，并自觉接受县社会医疗保险经办管理机构的监督。

　　（四）健全监管机制，确保基金安全。县财政、人力资源和社会保障部门要认真履行职责，严格执行居民基本医疗保险财务、会计制度，加强基金筹集、拨付、使用等关键环节的管理，确保基金及时足额到位，严格基金支出管理，做到封闭运行，专款专用。完善监督举报制度，建立核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。县审计部门要把居民基本医疗保险基金的收支和管理情况纳入年度审计计划，提前介入、全程审计，杜绝违规、违纪、违法情况发生。其他有关部门都要各司其职，齐抓共管，确保居民基本医疗保险基金安全运行。 

2015年 9月25 日