滑县工伤职工医疗、待遇审核管理暂行规定

   

滑县人力资源和社会保障局文件

 

滑人社【2015】29号 

滑县工伤职工医疗、待遇审核管理暂行规定

第一章　总则

为保障工伤保险参保职工的合理医疗要求，进一步规范工伤职工住院、转诊、旧伤复发、康复性治疗、待遇审核及报销程序，根据国家、省、有关文件规定、结合我县实际情况，制定本办法。

第二章　门诊、住院

一、参保职工发生工伤事故后，除需立即抢救和急救的，可以在就近正规治疗机构治疗外，其余必须在县工伤保险协议医院治疗，并在县工伤保险中心领取《滑县工伤职工治疗申请（备案）表》，逐项填写后，报经县工伤保险中心备案(在外地施工的企业可以用电话或电子邮件备案)，因伤情紧急无法正常申报的，可在3日内补办相关手续，未经县工伤保险中心审批备案者，不予报销有关费用。

二、工伤职工在就近医院经抢救和急救的，伤情相对稳定后，需转入县工伤保险协议医院治疗。

三、工伤职工在治疗期间，必须遵守协议医院的规定，不得检查与治疗非工伤部位。如确实需要治疗的疾病，应征求工伤职工意见，所产生费用按自费或按基本医疗保险处理。

四、工伤职工出院，一般带药不得超过七天用量。出院后需要继续门诊治疗的，用人单位需到县工伤保险中心领取《滑县工伤职工门诊治疗手册》，经滑县工伤保险中心核准后，方可在同一所医院就医。

五、工伤职工住院期间，在就诊医院空床、挂床的，所产生的费用不予报销。

六、工伤职工违反上述规定所产生的费用，工伤保险基金不予支付。

第三章　转诊转院

一、工伤职工应当在县工伤保险协议医院治疗，因伤情需要转往上级医疗机构诊疗的，应办理相关转诊转院手续。

二、对于转诊转院，应按逐级转诊，转上不转下（即转向上级医疗机构，不得转向同级综合性医疗机构或下级医疗机构），省内医疗机构治疗为主的原则进行。

三、工伤职工需要转诊转院的，由协议医院主治医师提出申请（工伤职工及其亲属提出申请的，需经用人单位同意），并填写《工伤职工转诊转院申请表》，经主治医师签署意见，医院医保科审核盖章，报县工伤保险中心核准。因伤情紧急无法进行正常申报的，可先转诊转院，但应于5日内补办有关手续。

四、工伤职工转诊转院诊疗时间一般不超过30日，伤（病）情稳定后或县工伤保险协议医疗机构已具备医疗条件的，应转回县工伤保险协议医院治疗。确需继续在转入医疗机构继续治疗的，应报县工伤保险中心核准。

五、工伤职工转诊转院的，门诊医疗费、住院医疗费由用人单位先期垫付。

六、工伤职工违反上述规定所发生的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第四章　旧伤复发治疗

一、工伤职工医疗终结后旧伤复发的或需要二次手术治疗的，须先持医疗机构诊断证明向县工伤保险中心提出申请，并填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经县工伤保险中心确认同意后，方可住院治疗。

二、其他事项，同第一章

第五章　康复性治疗

一、工伤康复对象，是指依法参加工伤保险，仍保留工伤保险关系且符合统筹地区工伤保险相关规定的，因工伤（职业病）致残或造成身体功能障碍，在其具有康复价值时，采取各种适当手段，综合利用药物、器具、疗养护理帮助伤残人员恢复健康和工作能力以及料理自己生活的能力，达到重返工作岗位和社会。

二、工伤职工确需康复性治疗的，须有协议医疗（康复）机构提出工伤康复建议及方案，用人单位提出意见，填写《工伤职工康复申请表》。报县工伤保险中心核准后，到协议医疗（康复）机构进行工伤康复。

三、工伤职工因日常生活或辅助生产劳动需要，必须安装、维修或更换假肢、假眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，由定点医疗机构根据工伤职工伤残及职业病状况提出配置建议，出具医疗诊断证明书，用人单位、工伤职工或直系亲属持有关材料向县劳动能力鉴定委员会申请，经县劳动能力鉴定委员会确认后，并填写《工伤职工辅助器具配置申请表》，经批准后，方可安装、维修或更换，费用按相关规定标准支付。

第六章　工伤保险待遇与审核程序

一、审核内容

工伤保险待遇审核包括享受待遇资格审核与验证、工伤医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、辅助器具安装与配置审核、工亡待遇审核等内容。

参保单位在接到工伤认定结论或劳动能力鉴定结论之日起30日内，持以下资料到县工伤保险中心办理享受待遇资格审核与验证，审核结算工伤保险待遇。

（一）待遇资格的审核与验证

1、县工伤保险中心对下列人员初次享受工伤保险待遇资格进行审核：

（1）经认定的工伤（亡）职工；

（2）视同工伤（亡）职工；

（3）符合领取供养亲属抚恤金的人员。

2、审核享受工伤（亡）待遇资格时，参保单位需填写《工伤职工待遇审批表》，并提供以下资料：

（1）身份证原件及复印件和一寸免冠照片2张；

（2）工伤（亡）认定通知书；

（3）劳动能力、生活护理鉴定结论原件及复印件。

3、审核享受供养亲属抚恤金待遇资格时，需提供以下资料：

（1）被供养人户口薄、身份证、公安户籍管理部门出具的生存证明和一寸免冠照片2张；

（2）由户口所在地派出所出具的被供养人与工亡职工供养关系证明；

（3）街道办事处或乡镇政府出具的无生活来源的证明；

（4）在普通中小学就学的学校证明；

（5）民政部门的孤寡老人或孤儿的证明；

（6）养子女（养父母）的公证书；

（7）供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定结论。

4、县工伤保险中心对下列内容进行审核：

（1）工伤职工在发生工伤时本人的参保情况、单位缴费情况；

（2）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后规定的时间内申请了工伤认定；

（3）工亡职工供养亲属有关证明资料。

审核后，县工伤保险中心在《工伤职工待遇审批表》上填写审核意见，及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，逐一建立工伤职工档案。

县工伤保险中心对工伤职工享受伤残待遇和供养亲属待遇资格，每年验证一次。

（二）医疗（康复）待遇审核

1、参保单位需提供《工伤医疗(康复)待遇审核表》、《工伤职工基本情况登记表》、工伤职工身份证复印件及以下材料：

（1）住院收费专用票据原件、费用汇总清单、住院完整病历复印件（住院病历首页、病程记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、医技检查、化验结果报告单、出院证）及诊断证明书；

（2）门诊收费专用票据原件及相对应的药品处方底联、门诊费用机打清单、化验及医技检查结果报告单原件或复印件、滑县工伤职工门诊治疗手册；

（3）《工伤事故报告》（因交通事故发生的工伤医疗费用，应同时提供交通部门的责任认定书、调解书等）；

（4）转诊转院、康复、旧伤复发治疗的，提供以上资料的同时，还需提供经同意的《工伤职工转诊转转院申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发申请表》；

（6）享受辅助器具配置的，需提供经同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》、相关费用票据原件、辅助器具配置合同书。

2、县工伤保险中心对工伤职工发生的医疗费进行审核：

（1）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合；

（2）是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、辅助器具配置项目及费用年限标准等有关规定；工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准，在国家未出台具体政策前，暂参照基本医疗保险相关目录及服务标准的范围执行;对于未列入基本医疗保险诊疗项目目录和住院服务标准的项目，又确属工伤救治必需或职业病治疗必需的，纳入工伤保险报销范围。国家出台工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准以后，按国家规定执行。

（3）其他需要审核的内容：

审核通过后，县工伤保险中心计算工伤职工的医疗（康复）待遇数额，在《工伤医疗费用审批表》上填写审核意见及核定金额，并将有关信息归类入档。

（三）伤残待遇审核

伤残待遇审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

1、县工伤保险中心对享受伤残待遇职工审核以下资料：

（1）劳动能力鉴定结论；

（2）其它需要审核的内容。

2、审核通过后县工伤保险中心按规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤职工待遇审批表》上填写审核意见及核定金额，并将有关信息归类入档。

（四）享受工亡待遇审核

工亡待遇审核包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。

1、县工伤保险中心对工亡职工待遇审核以下资料：

（1）工伤（亡）认定结论；

（2）因交通事故死亡的提供交通事故认定书和调解书；

（3）由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益或见义勇为受到伤害死亡者，提交县以上民政部门或其它相关行政部门按规定出具的证明原件及复印件；

（4）其它需要审核的内容。

2、审核通过后县工伤保险中心按规定计算一次性工亡补助金、丧葬费、计算每一位享受供养亲属的抚恤金数额，在《工伤职工待遇审批表》上填写审核意见及核定金额，并将有关信息归类入档。

（五）一次性医疗补助金审核

参保并被鉴定为五至十级伤残的工伤职工在与用人单位解除劳动关系后，享受一次性医疗补助金，审核内容：

1、县工伤保险中心对一次性医疗补助金审核以下资料：

（1）工伤认定结论；

（2）劳动能力鉴定结论；

（3）解除劳动合同证明；

（4）其它需要审核的内容。

2、审核通过后，县工伤保险中心按规定计算一次性医疗补助金，在表册上填写审核意见及核定金额，并将有关信息归类入档。

以上所提交资料复印件需加盖单位公章，病历资料复印件需加盖医疗机构相关部门的公章。

二、待遇复核

申请人对工伤保险待遇支付金额、费用结算金额有异议提出复核时，县工伤保险中心予以复核，并将复核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时变更，并将复核及修改记录归类入档。

三、待遇调整审核

根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，县工伤保险中心应依据有关规定，核对相关信息，调整工伤职工工伤保险待遇，建立待遇调整台账。

工伤职工达到退休年龄或死亡的，供养亲属丧失供养条件以及在定期验证时逾期不能提供相关资料的，县工伤保险中心停止支付有关待遇。

工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化的，应重新填写《工伤职工待遇审批表》并提交劳动能力鉴定结论。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤职工待遇审批表》上注明原劳动能力鉴定变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；县工伤保险中心根据参保单位提供的材料，核对相关信息后，调整或恢复其工伤保险待遇。

四、待遇补差

工伤职工被鉴定为一级至四级的，参保单位和职工个人应以伤残津贴为基数按规定缴纳基本养老保险费至达到国家法定退休年龄。扣除个人缴纳的各项社会保险费后，伤残津贴低于统筹地区最低工资标准的，参保单位需提供相关凭证，填写《工伤职工伤残津贴补差审批表》，县工伤保险中心审核后，补足差额。

工伤职工达到正常退休年龄退休后，养老金低于伤残津贴的，参保单位提供《职工离退休养老待遇计算单》及领取养老金的相关凭证，填写《工伤职工退休待遇补差审批表》，县工伤保险中心审核后，补足差额。

五、待遇支付

县工伤保险中心依照核定的待遇标准和数额，核实参保单位职工的情况后，缴费正常的情况下由县工伤保险中心通知参保单位领取应由工伤保险基金支付的相关费用；参保单位欠费的，按国家有关规定执行。

由用人单位缴纳工伤保险费基数不实造成工伤职工待遇降低的，由用人单位承担责任，并支付差额。

第七章　附则

一、本办法由县工伤保险中心负责解释。

二、本办法自2015年5月1日起实施。

  二〇一五年四月三十日  

 

附：滑县工伤保险协议医院名单  

 

 

 

1、滑县人民医院

2、滑县中心医院

3、新乡医学院第一附属医院滑县医院

4、滑县骨科医院

5、滑县东方正骨医院

6、滑县中医院